Introducción

Hoy comienza la publicación de una serie de notas cortas acerca de esta cuestión tan de moda de la medicina preventiva, sobre la que tanto insisten médicos, medios, gobiernos, organizaciones de pacientes y pacientes. En lo personal, intenta ser una indagación sesuda y mesurada que pueda desentrañar dentro de una montaña de información, qué hay de realmente útil y valioso, qué hay de innecesario o incluso dañino.

Si bien somos mortales, todos deseamos mantener la buena salud el mayor tiempo posible, evitando enfermedades y accidentes que nos lleven precozmente a la incapacidad o la muerte. Es sabido que en los últimos 100 años se ha producido un aumento sostenido e impactante de las expectativas de vida, especialmente en el mundo desarrollado. Veremos en el transcurso de estas notas que a diferencia a lo que se cree y dice, el aporte de la medicina para llegar a este resultado no ha sido el más importante. Mucho más decisivos han sido el desarrollo económico (hay que decirlo sin ambigüedades: la pobreza se asocia íntimamente con una menor expectativa de vida), la mejora en las condiciones generales de vida y de los ambientes de trabajo, la provisión de agua potable y cloacas, y la mejora en la calidad y cantidad de la alimentación. Un ejemplo fantástico de lo anterior es la invención y popularización del refrigerador. Esto ha permitido una conservación natural de los alimentos y terminar con métodos de conservación nocivos para la salud como la salazón de las carnes. Al uso extendido del refrigerador se atribuye la dramática reducción de la incidencia de cáncer de estómago, otrora muy frecuente. Si hay una intervención médica que ha tenido un impacto dramático en las expectativas de vida, esta ha sido la de las vacunas.

 

Una paradoja de nuestro tiempo, por lo menos en occidente, reside en que a pesar de que nunca antes se gozó de tan buenas perspectivas en cuanto a la expectativa de vida, la angustia y el temor a padecer enfermedades y morir precozmente parecerían ir también en aumento. Sin entrar en las bases filosóficas o religiosas de esta paradoja, sí quiero señalar la que me parece una causa de origen médico. Mucha gente está convencida hoy de que si no se somete permanentemente a vigilancia médica su vida está en grave peligro. Piensa que es posible que sin saberlo le esté ocurriendo algo que va a acabar con su vida y que si se somete a continuos exámenes esta tragedia podrá ser evitada. Más asombroso resulta constatar que muchos médicos comparten esta misma creencia, lo cual no hace sino aumentar los terrores y angustias de los pacientes. Ya veremos qué hay de verdad y qué no en todo esto.

Espero lograr que estas notas resulten amenas en su lectura, exentas de lenguaje excesivamente técnico, y puedan aclarar las dudas que muchos pacientes hoy tienen. Prepárese el lector a encontrar que muchas cosas no son como uno las cree intuitivamente y a que las respuestas no son categóricas por sí o por no. Pero también a que con un conocimiento más completo y firme podrá tomar decisiones sobre su salud y sobre las intervenciones médicas más adecuadas a su situación. También veremos, y esto no es del agrado ni de pacientes ni de médicos, que es más importante y decisivo lo que el paciente puede hacer por sí mismo que lo que podemos hacer los médicos.

Vida y muerte

Todos anhelamos tener una vida larga y plena. Al mismo tiempo sabemos de la imposibilidad y limitaciones de este deseo. Reconocer el fin de la vida terrena es un punto de partida necesario para estas investigaciones y por varias razones. Como dice el médico español Juan Gérvas, los médicos no salvamos vidas. En el mejor de los casos postergamos la muerte y cambiamos su causa. Es importante enfocarse en evitar las muertes evitables y especialmente las precoces, sabiendo siempre que tarde o temprano ésta es inevitable. También veremos a lo largo de estas indagaciones que muchas acciones preventivas tienen un resultado magro o minúsculo en la prolongación de la vida, irrelevantes desde el punto de vista humano. Pero aun peor es que muchas veces el costo para este pretendido éxito es humanamente inaceptable en términos de sufrimiento, angustia y disminución de la calidad de la vida. Aunque duela, también en recursos económicos, que son siempre escasos y podrían ser mejor empleados en otra cosa. Los médicos no podemos muchas veces dar una respuesta cabal a este dilema, el cual forzosamente debe discutirse con el paciente, quien debe ser informado de la realidad de las cosas. Todo dentro de un amplio margen de incertidumbre, sabiendo que siempre surgirá la pregunta acerca de si el desenlace habría sido otro si se hubieran tomado otras decisiones.

Algo para destacar. Los aspectos médicos no son ni remotamente los más importantes de la vida. La vida es para ser vivida y para hacer algo con ella. Un poco de medicina puede ayudar con su desarrollo. Pero un exceso conduce a lo que se ha dado en llamar medicalización de la vida, en la cual la gente sana se vuelve dependiente de los médicos, pierde muchas horas de su vida haciendo consultas y estudios innecesarios, cargando con una dosis de angustia y miedo considerables que atentan contra el fluir de la vida.

Intervenciones púbicas y acciones individuales

Esta serie de notas se centrará exclusivamente en las acciones individuales que cada uno puede emprender para mejorar su salud y disminuir el riesgo de enfermar. Pero antes de empezar quisiera dejar bien en claro que ninguna acción individual ha tenido el impacto de las políticas públicas en las condiciones sanitarias de la población. La salud y la expectativa de vida se encuentran vinculadas mucho más estrechamente a ellas que a ningún otro factor.

Sin pretender ser exhaustivos, algunos de factores generales dependientes de las acciones públicas que impactan positivamente en la salud son los siguientes:

• La prosperidad económica. Las causas de la mayoría de las muertes, como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, infecciones y accidentes, están muy directamente relacionadas con la pobreza. Las poblaciones de los países más ricos presentan una expectativa de vida de alrededor de 80 años mientras que las de los países más pobres apenas alcanzan a los 40. (Fig 1) (https://es.wikipedia.org/wiki/Esperanza_de_vida)

Dentro de cada país, la población con mejor situación económica tiene claramente una mayor expectativa de vida. La Fig 2 muestra las curvas de supervivencia de las poblaciones en los percentilos 5 y 95% de ingreso en EEUU. A los 76 años de vida llegan el 80% de los más ricos y apenas la mitad de los más pobres. [1]

 

• El nivel de educación.
• Acciones sanitarias decisivas son la provisión de agua potable y cloacas, y el manejo de la basura y residuos.
• El control de la calidad del aire que respiramos.
• La normativa que tiende a mejorar las condiciones laborales y reducir los accidentes.
• La prevención y control del delito, la criminalidad y la violencia.
• La salubridad de los alimentos y la adición en ellos por ley de algunos de nutrientes específicos, como el iodo en la sal de mesa.
• El buen control de los contaminantes y tóxicos ambientales, y de los efluentes industriales.
• Algunos planes de vacunación para prevenir enfermedades epidémicas graves.

Se puede notar que, con excepción de las vacunas, ninguna de las otras intervenciones es específicamente médica. Es un error muy difundido atribuir la espectacular mejora de la expectativa de vida ocurrida en el siglo XX al progreso de la medicina.

Definiendo términos y problemas generales

Prevención primaria, diagnóstico precoz y prevención secundaria

“Un objetivo básico de la asistencia sanitaria es evitar las enfermedades, o detectarlas con oportunidad suficiente para que las intervenciones sean más eficaces.” [2]

Cuando se habla de “prevenir enfermedades” hay que entender con toda claridad que lo que se pretende es evitar que las enfermedades aparezcan. Esto es desde luego el ideal de las acciones sanitarias. Pero hoy hay gran confusión y mucha gente acude a chequeos médicos exhaustivos con la idea de “prevenir enfermedades”. En realidad, lo máximo a lo que se puede aspirar con estos exámenes es a diagnosticar las enfermedades precozmente, cuando éstas ya han comenzado su desarrollo y antes de que se manifiesten espontáneamente son síntomas, lo cual es muy diferente.

La idea subyacente tras la búsqueda de un diagnóstico precoz de las enfermedades es que “cuanto antes se las encuentra más efectivos son los tratamientos y mejor para el paciente.” Ya veremos que esto es a veces verdad y muchas otras, no. En todo caso, para no perder el rumbo hay que tener muy en claro, aunque parezca una obviedad, que el OBJETIVO de encontrar precozmente las enfermedades NO ES ENCOTRAR LAS ENFERMEDADES, SINO EVITAR SUS CONSECUENCIAS. A esto se lo llama prevención secundaria. Por ejemplo, medir la descalcificación de los huesos que se produce con la edad, llamada osteoporosis, y posteriormente tratarla, tiene como único objetivo disminuir el riesgo de padecer fracturas.

Hay una situación en la que resulta muy obvio que la detección precoz no aporta beneficio alguno para el paciente y es cuando no hay tratamiento efectivo de la enfermedad hallada, o éste influye poco o nada en su evolución. ¿Tiene sentido investigar en ésta circunstancia? Algunas personas dirán que sí, que prefieren saber. Pero saber entraña otras consecuencias. Para empezar, todas las enfermedades tienen un amplio espectro de presentación, desde formas muy leves a formas muy graves. No siempre es posible predecir el derrotero que tomará una enfermedad concreta en un paciente concreto. Para dar un ejemplo: sólo 1 de cada 6 varones con cáncer de próstata muere de manera natural y espontánea de la enfermedad. Los otros 5 son poco o nada afectados por ella. Pero estos 5 una vez sabido el diagnóstico, están condenados a cargar con la angustia que éste conlleva, causa por sí sola de enfermedad cuando no de muerte anticipada Además deberán decidir si recurrir o no a alguno de los tratamientos que se les proponga, sin saber de antemano si serán beneficiados o perjudicados por él.

El tema dista mucho de tener respuestas claras y definidas, y mucho menos definitivas, ya que el conocimiento se encuentra en permanente cambio. Sin cesar aparecen nuevos métodos diagnósticos y nuevos tratamientos que requieren evaluación acerca de su efectividad. Algunos aportan algún beneficio adicional respecto a lo existente, otros nada. Hay que entender también que para un investigador científico resulta de extraordinaria dificultad técnica y económica precisar con cierta seguridad la utilidad de cualquier práctica médica de tipo preventivo o diagnóstico. Y para un médico asistencial como el que escribe esta nota, es muy difícil seguir de cerca y a veces hasta comprender la información científica que se publica permanentemente, y discernir de entre ella cual es valiosa y confiable y cual no. Como mucha de la información es contradictoria en sus resultados, siempre existe la tentación de que uno elija la que coincide con sus creencias previas y descarte la otra.

Las fuentes

Afortunadamente, hoy hay disponible en internet un creciente cuerpo de información provista por especialistas dedicados al tema, los llamados epidemiólogos, quienes llevan a cabo revisiones extensas de los trabajos de investigación publicados sobre cada uno de los temas y de acuerdo a una metodología precisa y confiable. Mucho de lo escrito en estas notas proviene de dichas fuentes. Por ejemplo, la United States Preventive Services Task Force [3], la Canadian Task Force on Preventive Health Care [4], The NNT Group [5], Choosing Wisely [6], The Cochrane Collaboration [7], No Gracias [8], Equipo Cesca [9], la organización médica francesa Prescrire [10] y otras.

El caso individual no entra en las estadísticas. La cuestión de las probabilidades. Medicina como ciencia y medicina como arte

Cada persona es única y cada paciente es único. Las investigaciones científicas de ninguna manera permiten predecir qué ocurrirá cuando se aplique una determinada intervención médica en un paciente concreto. Decir que la intervención Z en la enfermedad A prolonga en 5 años promedio la expectativa de vida es muy poco informativo para el paciente y para el médico frente al paciente. Por la sencilla razón de que es sólo un promedio de lo que ocurre en un número grande de pacientes en una situación parecida. En la práctica, algunos casos se beneficiarán mucho por la intervención, otros poco, otros nada y algunos directamente se perjudicarán por ella. A priori es muy difícil cuando no imposible predecir en qué grupo caerá nuestro paciente.

Es muy antigua la discusión acerca de si la medicina debe ser considerada una ciencia o un arte. Hoy flota en el aire la idea equivocada de que la medicina ha finalmente comenzado a salir de un pasado oscurantista y pasado ser una práctica científica hecha y derecha. Es muy sencillo darse cuenta de los motivos del error de concepto cuando se tiene una cabal noción de lo que ciencia, o mejor, conocimiento científico significa.

Ciencia es la traducción latina del vocablo griego episteme acuñado por Platón. Se refiere al conocimiento que puede ser considerado como cierto o confiable, a diferencia de la opinión. Se aplica exclusivamente a cuestiones universales y nunca a casos individuales. Así, hay un conocimiento científico del comportamiento de los animales, pero no hay un conocimiento científico del comportamiento de mi perro en particular, ni lo puede haber. Además, no necesito de ningún conocimiento científico para saber cómo se porta mi perro. Si es posible, el conocimiento científico establece las causas y leyes que rigen los fenómenos. Cuando esto no es posible, opera de manera puramente descriptiva. Muy decisivo para el tema que nos ocupa es que la ciencia permite hacer predicciones. Así, la meteorología predice la probabilidad de que llueva mañana en función de las condiciones atmosféricas actuales, basándose en experiencias pasadas y modelos matemáticos.

No hay una ciencia, sino varias ciencias, tantas como objetos de estudio. Cada una de ellas recorta una parte de la realidad y la estudia con métodos que le son propios y que básicamente incluyen el enunciado de una hipótesis y alguna forma de demostración posterior, que permite asumir la hipótesis como verdadera o descartarla como falsa. Un error moderno muy común es reducir la noción de ciencia al estudio de la naturaleza. Pero el significado del término es mucho más amplio: la ciencia nace con la misma filosofía en la antigua Grecia. [10]

Finalmente, la ciencia se vuelve un hábito en la mente de quien la ejerce. Quien ha sido entrenado en pensamiento científico adopta una manera de ver el mundo que a los demás les resulta a veces difícil de entender. Un cierto escepticismo, el pensamiento crítico, la duda metódica, el interés por la verdad tal cual es, el evitamiento de conclusiones o atribuciones de causas fáciles, el saber que la realidad puede ser contraria a la intuición, son todas actitudes mentales que lo acompañan. Pero, como decía Ortega y Gasset, ninguna de estas destrezas mentales le sirve al científico para vivir en el sentido profundo y humano del término, y debe abandonarlas cuando deja su laboratorio. De lo contrario puede caer en la tentación del reduccionismo cientificista y terminar creyendo que todo puede ser valorado científicamente y que nada que no lo haya sido hecho es de interés.

Entonces, ¿la medicina es arte o ciencia? La respuesta es que la medicina se nutre del conocimiento que numerosas ciencias le aportan. Algunas de ellas son: la anatomía, la embriología, la química, la física, las matemáticas, la biología, la patología, la semiología, la farmacología, la salud pública, la epidemiología ….. la lista es larga. Pero al encontrarse con el enfermo particular y concreto, único y en una situación irrepetible, la medicina se vuelve arte. Arte de aplicar los conocimientos universales provenientes de las ciencias a aquel que el médico tiene enfrente, sin dejar de tener además en cuenta su bagaje cultural, sus creencias y sus preferencias. Y tratándolo como un semejante, lo cual no tiene nada de científico. Mucho más aún, ante cualquier decisión que adopte el médico, sabe éste muy bien que lo que vaya a ocurrir después sólo puede predecirlo hasta cierto punto. Nunca puede estar seguro de la reacción que el paciente va a tener en una prueba diagnóstica ni a consecuencia de un tratamiento.

Medicina basada en evidencia

Esta expresión ha alcanzado un nivel de difusión tan excepcional que hoy se la encuentra en boca de médicos y legos por igual. Pero lamentablemente lo que el término significa está tan distorsionado como su popularidad. Merece dedicarle un par de párrafos.

En primer lugar, evidencia en este contexto (Evidence Based Medicine) es la traducción literal del vocablo inglés evidence. Dos palabras con significados sutil pero decisivamente diferentes. En castellano, la evidencia es aquello que, por obvio, difícilmente se pueda discutir. Pero en inglés, the evidence es apenas la prueba de la veracidad de algo. Como en todas las áreas del conocimiento, las diversas pruebas tienen niveles. Hay pruebas más consistentes y confiables que otras. Pero no dejan de ser pruebas y como tales falibles y cambiantes en el tiempo. Muchas (demasiadas) cosas que los médicos creíamos hace apenas 10 o 20 años, hoy sabemos que estaban muy equivocadas. Algunas inclusive provocaron daño considerable a muchas personas. Entonces hay que andar siempre con cuidado.

En segundo lugar, la evidencia se genera en estudios o experimentos científicos en pacientes seleccionados de alguna manera y en condiciones especiales, y no es ni directo ni fácil extrapolarla al mundo real de los pacientes. Aquí la experiencia del médico juega un rol decisivo. Un buen juicio crítico le permite diferenciar lo que es razonable de lo que no lo es.

En tercer lugar, el bagaje cultural y las preferencias de los pacientes hacen que lo que sea bueno para unos sea malo para otros. Este es un punto que merece una consideración especial.

La Medicina Basada en la Evidencia es, en palabras de su mentor Sackett, aquella que logra conjugar las mejores pruebas disponibles, la experiencia del médico y las preferencias del paciente. [11]

Un poco de estadística: hay que poner mucha atención en cómo se presentan los números. Estadísticamente significativo no es igual a clínicamente significativo

Una comparación económica aclara este punto crucial. Nadie saldría rápidamente de su casa a comprar algo que necesita por enterarse que en una ciudad cercana se vende un 30% más barato, si en lugar de $1 allí cuesta $0,70. No solamente resultaría irrelevante la cantidad de dinero ahorrado, sino que además el ahorro quedaría sepultado varias veces por los costos del traslado. Ahora bien, distinta sería la situación si el 30% resultara en una reducción de $100 a $70, y muy distinta si el precio bajara de $10.000 a $7.000. ¿Quién dudaría en viajar a la ciudad vecina para conseguir el bien a mejor precio?

Algo parecido ocurre en medicina. Una disminución de la mortalidad de 30% debido a un tratamiento puede resultar estadísticamente significativo, pero ser clínicamente irrelevante, relevante o muy relevante, dependiendo de los números absolutos que esa disminución signifique. Por ejemplo, si con un medicamento se puede prevenir el infarto de miocardio, no da lo mismo si se evita 1 infarto por cada 1000, 100 ó 10 personas que lo toman. Además, cuantas más personas deben hacer el tratamiento para evitar un solo infarto, mayor es la probabilidad de que el daño debido a los efectos adversos del tratamiento supere al beneficio.

Referencias

[1] Chetty R, Stepner M, Abraham S, Lin S, Scuderi B, Turner N, et al. The Association Between Income and Life Expectancy in the United States, 2001–2014. JAMA. 26 de abril de 2016;315(16):1750-66.

[2] Martin GJ. Detección sistemática y prevención de enfermedades. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16ª edición. McGraw-Hill Interamericana Editores, 2005. Pág 29-32

[3] United States Preventive Services Task Force.  https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/home

[4] Canadian Task Force on Preventive Health Care. http://canadiantaskforce.ca/

[5] The NNT Group. http://www.thennt.com/

[6] Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/

[7] The Cochrane Collaboration. http://www.cochrane.org/

[8] No Gracias. http://www.nogracias.eu/

[9] Equipo Cesca. http://equipocesca.org/

[10] Prescrire. http://www.prescrire.org/fr/

[11] Sackett, D. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone; 2000. 261 p.